
POR QUE OFERECEMOS A MELHOR SOLUÇÃO PARA A SUA EMPRESA?
Parceira das principais Operadoras e Seguradoras de Planos de Saúde, Planos Odontológicos e Seguradoras de Vida em Grupo e Previdência, proporcionamos redução de custos a partir da análise de mercado e identificação do produto que atenda a característica, orçamento e necessidade de cada empresa. Além disso, contribuímos com a redução de mão de obra no departamento de RH.
ESTAMOS
PERTO DE VOCÊ
ADMINISTRAÇÃO
SEM CUSTO
PROFISSIONAIS QUALIFICADOS
ENTENDA COMO FUNCIONA A PRECIFICAÇÃO DAS OPERADORAS
O Mercado de Saúde Suplementar tem apresentado ao longo dos últimos 20 anos uma redução no número de Operadoras de Saúde devido a insolvência. Existem vários riscos que podem levar a este fator, e um dos principais é o risco de precificação.
O gerenciamento do risco atuarial tem como objetivo assegurar os padrões de segurança econômico-financeira, com fins específicos de preservar a liquidez, a solvência e o equilíbrio dos planos. Sob a ótica eminentemente atuarial, o risco que impacta de forma mais acentuada os modelos matemáticos utilizados nos cálculos e projeções atuariais é o risco de subscrição (ANS, 2022). Conforme a Resolução Normativa N°451 de 6 de março de 2020, o risco de subscrição é a medida de incerteza existente na estimação das provisões técnicas e precificação. Portanto, o risco de precificação se mostra como um dos maiores riscos da operadora
O preço do plano de saúde pode ser diferente para cada empresa, pois esse valor depende de vários fatores de risco.
É importante que a empresa seja ciente e transparente com a operadora no momento da análise, fornecendo informações com exatidão e buscando entender os riscos de um contrato de plano de saúde.
Quando a empresa é colaborativa e fornece todas as informações, nós conseguimos entender qual é o plano mais adequado para aquela necessidade.
As operadoras possuem uma grande quantidade de plano (produtos) o qual não garantem similaridade entre eles.
A falta de informação e conhecimento de maneira deliberada poderá caracterizar fraude: se a operadora descobrir que a empresa omitiu informações, poderá cancelar o contrato ou aumentar os preços dos planos contatados. Outra possibilidade são os reajustes mais altos, pois a massa acabará utilizando o plano de saúde mais do que o plano estipulou e gerará um índice de sinistralidade muito maior.
Perfil da empresa
O primeiro fator analisado quando o assunto é precificação do plano de saúde é o perfil da empresa:
Sinitralidade
Afastados
Crônicos
Perfil:
Idade e Sexo
Forma de contratação
Contributarie-
dade
Localização
geográfica
PJ's, demitidos e aposentados
Durante o momento da contratação, vários fatores são levados em consideração.
O número de proponentes também influencia na precificação por conta da gestão de riscos, onde consideramos:
03 a 29
ativos
Regulamentação específica; Tabela de valores por faixa etária; Regras de aceitação específicas por operadora.
30 a 99
ativos
Forma de reajuste contratual varia por operadora; Tabela de valores por faixa etária; Regras de aceitação específicas por operadora.
Acima de 100
ativos
Forma de reajuste contratual varia por operadora; Tabela de valores por faixa etária; Regras de aceitação específicas por operadora.
Acima de 100 ativos (corporativo)
Mutualismo
É mesmo princípio da sinistralidade: se os funcionários utilizam o plano mais do que deveriam ou sem conscientização, ele tem
reajustes maiores.
Sinistralidade
É o conceito utilizado para definir a relação entre o custo por acionar o plano de saúde (sinistro) e o valor que a operadora do plano recebe da sua empresa (prêmio). Esse é o principal indicador para entender se os valores do plano estão equilibrados.
MOTIVOS QUE ELEVAM OS CUSTOS
-
Contratação de benefícios sem política pré-definida de elegibilidade (pirâmide hierárquica);
-
Ausência de fator moderador no desenho do plano de saúde (coparticipação);
-
Permissão para upgrade nos planos de saúde fora do perfil elegível;
-
Coparticipação: o percentual reduzido em consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, e, consequentemente, não atuam como fator moderador;
-
Liberação de procedimentos hospitalares para funcionários além da cobertura proposta pela ANS Lei 9656/98;
-
Sindicatos e suas convenções de Trabalho;
-
Contratos no formato adesão (facultativo) o qual elevam os custos e aumento o risco;
-
Mudança constante de Operadora/Seguradora, foco apenas em reduzir custo de mensalidade;
-
Ausência de implantação de programas de saúde voltados ao perfil epidemiológico da população;
-
Falta de atenção aos hábitos e estilo de vida não saudáveis dos funcionários;
-
Contributariedade (parte do plano pago pelo funcionário), com extensão do plano de saúde;
-
Estudos recentes indicam que mais de 48% dos usuários de plano de saúde privados reconhecem que não sabem utilizar o plano;
-
Elevada rotatividade de funcionários;
-
Liminares com permanência na apólice por longos períodos;
-
Afastados e Aposentados – historicamente os que mais tomam a receita no plano de saúde;
-
Falta de critérios na contratação de novos funcionários (admissional), exemplo: cidade domicílio;
-
Falta de conscientização do beneficiário na utilização do plano.
PILARES DA SUSTENTABILIDADE DO PLANO
ECONOMIA
-
Precariedade do sistema público e falta de investimentos em saúde;
-
Aumento do custo de assistência médica pela alta dólar (impacto nos insumos médicos);
-
Desemprego, inflação e como consequência a perda no poder de compra;
-
Queda no número de operadoras no mercado;
COLABORADORES
-
Falta de hábitos saudáveis da população (sedentarismo, alimentação, vícios, entre outros);
-
Fraudes (atestado médico, utilização indevida, falta de conhecimento na utilização...);
-
Adesão ao plano apenas quando necessita um (evento), e/ou, solicita exclusão após utilização pontual;
-
Omissão de informação no admissional, problemas de saúde não declarado dos dependentes...;
RECURSOS HUMANOS
-
Falta de critérios na contratação de funcionários;
-
Sindicatos, ANS e Legislação. Contratos implantados incorretamente;
-
Troca constante do plano de saúde e falta de conhecimento na gestão dos contratos assistenciais;
-
Falta de entendimento que os contratos são classificados como risco;
EMPRESAS
-
Ausência de implantação de PQV voltados ao perfil epidemiológico da população no plano de saúde;
-
Aumento na contributariedade e consequente risco na adesão plano demitidos e aposentados RNº 279;
-
Elevada rotatividade de funcionários;
-
Análise apenas sobre o custo;
RISCOS NÃO PREVISTOS
-
Surto (acontece quando há o aumento repentino do número de casos de uma doença em uma região específica);
-
Epidemia (se caracteriza quando um surto acontece em diversas regiões);
-
Endemia (não está relacionada a uma questão quantitativa. Uma doença é classificada como endêmica (típica) de uma região quando acontece com muita frequência no local);
-
Pandemia (é o pior dos cenários. Ela acontece quando uma epidemia se espalha por diversas regiões do planeta).
DIFICULDADES ENFRETANDAS PELO RH
-
Elevados reajustes por desequilíbrio da sinistralidade;
-
Rescisão unilateral de contrato por parte da Operadora;
-
Orçamento nas empresas cada vez mais enxutos, sendo o plano de saúde a segunda maior despesa;
-
Plano de saúde deixou de ser “contrato de benefícios “ e agora passa a ser um contrato financeiro;
-
Regulamentação específica e rigorosa da ANS, elevando as coberturas e o custo a cada ano;
-
Inflação médica galopante;
-
Black List das Operadoras;
-
Falta de apoio em projetos de qualidade de vida e/ou na implantação de contratos com risco reduzido;
-
Insatisfação dos funcionários pela crescente participação nos pagamentos do plano de saúde (contribuição e coparticipação);
-
Reclamações do plano, na sua grande maioria por desconhecimento sobre direitos e deveres.
IMPACTOS NA MUDANÇA DE PLANO PARA O BENEFICIÁRIO
-
Descontinuidade no tratamento com o médico escolhido;
-
Descontentamento com nova rede credenciada ou hospital referência;
-
Dificuldade na adaptação ao novo plano;
-
Riscos de beneficiários em tratamento de alto custo e ou internamentos na data da migração contratual;
-
Perda da credibilidade do benefício com constantes mudanças de operadora.
FRAUDES NO PLANO DE SAÚDE
As fraudes têm sido motivo de preocupação e prejuízo por parte das operadoras de planos de saúde no Brasil. Abaixo, destaco as principais fraudes que impactam nos custos da operadora e o qual serão repassados para os usuários.
-
Reembolso assistido: ocorre quando clínicas ou laboratórios não credenciados por uma operadora de convênio médico solicitam as credenciais de senha e login do paciente com a intenção de solicitar um reembolso em seu nome. Isso pode configurar um caso de fraude de identidade, muitas vezes caracterizando um reembolso assistido fraudulento.
-
Uso de contas laranjas, roubo de identidade e vazamento de dados: nestes casos, criminosos utilizam dados vazados do usuário do plano de saúde para entrar em contato com a operadora e trocar o cadastro de comunicação com a empresa, alterando a conta para recebimento de reembolsos do cliente por uma conta falsa.
-
Uso indevido de carteirinha: acontece quando uma pessoa não segurada usa a identidade de um beneficiário para usufruir do plano de saúde. Essa prática pode ocorrer com ou sem o consentimento do segurado, como casos de carteirinhas emprestadas ou roubo de dados.
-
Alteração no procedimento realizado: uma fraude comum é a solicitação de reembolso para itens que não estão contemplados na lista de procedimentos da ANS, como intervenções estéticas: botox, drenagem, massoterapia, entre outras. Nesses casos, o usuário costuma trocar a informação por procedimentos cobertos.
-
Quebra de recibo: entrega de mais de um recibo para solicitação de reembolso de um único procedimento (para o mesmo beneficiário com datas diferentes, mesma data de beneficiários distintos, normalmente familiares ou ambos).
OUTROS FATORES QUE REQUER ENTENDIMENTO
-
Legislação (Agência Nacional e Saúde Suplementar);
-
VCMH - Link disponível aqui no RH Gerencial;
-
Regras de reajuste contratual;
-
IDSS operadoras - Link disponível aqui no RH Gerencial;
-
Históricos de reajustes na categoria PME 1 (empresas até 29 ativos) - Link disponível aqui no RH Gerencial;
-
Adaptação aos processos da operadora. relatórios, transmissão das informações, sistema, suporte as demandas entre outros;
-
Rede credenciada ou hospital referência;
-
LGPD e seus impactos no plano de saúde;
-
Atendimento verticalizado e credenciado;
-
Seguro Saúde x Medicina em Grupo X Cooperativa de Saúde;
-
Administração do Plano de saúde;
-
Comunicação.
