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ENTENDA COMO FUNCIONA A PRECIFICAÇÃO DAS OPERADORAS

O Mercado de Saúde Suplementar tem apresentados ao longo dos últimos 20 anos uma redução no número de Operadoras de Saúde devido a insolvência. Existem vários riscos que podem levar a este fator, e um dos principais é o risco de precificação.

 

O gerenciamento do risco atuarial tem como objetivo assegurar os padrões de segurança econômico-financeira, com fins específicos de preservar a liquidez, a solvência e o equilíbrio dos planos. Sob a ótica eminentemente atuarial, o risco que impacta de forma mais acentuada os modelos matemáticos utilizados nos cálculos e projeções atuariais é o risco de subscrição (ANS, 2022). Conforme a Resolução Normativa N°451 de 6 de março de 2020, o risco de subscrição é a medida de incerteza existente na estimação das provisões técnicas e precificação. Portanto, o risco de precificação se mostra como um dos maiores riscos da operadora

 

O preço do plano de saúde pode ser diferente para cada empresa, pois esse valor depende de vários fatores de risco.

É importante que a empresa seja ciente e transparente com a operadora no momento da análise, fornecendo informações com exatidão e buscando entender os riscos de um contrato de plano de saúde.

Quando a empresa é colaborativa e fornece todas as informações, nós conseguimos entender qual é o plano mais adequado para aquela necessidade. 

As operadoras possuem uma grande quantidade de plano (produtos) o qual não garantem similaridade entre eles.

A falta de informação e conhecimento de maneira deliberada poderá caracterizar fraude: se a operadora descobrir que a empresa omitiu informações, poderá cancelar o contrato ou aumentar os preços dos planos contatados. Outra possibilidade são os reajustes mais altos, pois a massa acabará utilizando o plano de saúde mais do que o plano estipulou e gerará um índice de sinistralidade muito maior. 

Perfil da empresa

O primeiro fator analisado quando o assunto é precificação do plano de saúde é o perfil da empresa:

Sinitralidade

Afastados

Crônicos

Perfil:

Idade e Sexo

Forma de contratação

Contributarie-

dade

Localização

geográfica

PJ's, demitidos e aposentados

Durante o momento da contratação, vários fatores são levados em consideração.

O número de proponentes também influencia na precificação por conta da gestão de riscos, onde consideramos:

03 a 29

ativos

Regulamentação específica; Tabela de valores por faixa etária; Regras de aceitação específicas por operadora.

30 a 99

ativos

Forma de reajuste contratual varia por operadora; Tabela de valores por faixa etária; Regras de aceitação específicas por operadora.

Acima de 100

ativos

Forma de reajuste contratual varia por operadora; Tabela de valores por faixa etária; Regras de aceitação específicas por operadora.

Acima de 100 ativos (corporativo)

Mutualismo

É mesmo princípio da sinistralidade: se os funcionários utilizam o plano mais do que deveriam ou sem conscientização, ele tem 

reajustes maiores. 

Sinistralidade

É o conceito utilizado para definir a relação entre o custo por acionar o plano de saúde (sinistro) e o valor que a operadora do plano recebe da sua empresa (prêmio). Esse é o principal indicador para entender se os valores do plano estão equilibrados.

MOTIVOS QUE ELEVAM OS CUSTOS

  • Contratação de benefícios sem política pré-definida de elegibilidade (pirâmide hierárquica);

  • Ausência de fator moderador no desenho do plano de saúde (coparticipação);

  • Permissão para upgrade nos planos de saúde fora do perfil elegível;

  • Coparticipação: o percentual reduzido em consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, e, consequentemente, não atuam como fator moderador;

  • Liberação de procedimentos hospitalares para funcionários além da cobertura proposta pela ANS Lei 9656/98;

  • Sindicatos e suas convenções de Trabalho;

  • Contratos no formato adesão (facultativo) o qual elevam os custos e aumento o risco;

  • Mudança constante de Operadora/Seguradora, foco apenas em reduzir custo de mensalidade;

  • Ausência de implantação de programas de saúde voltados ao perfil epidemiológico da população;

  • Falta de atenção aos hábitos e estilo de vida não saudáveis dos funcionários;

  • Contributariedade (parte do plano pago pelo funcionário), com extensão do plano de saúde;

  • Estudos recentes indicam que mais de 48% dos usuários de plano de saúde privados reconhecem que não sabem utilizar o plano;

  • Elevada rotatividade de funcionários;

  • Liminares com permanência na apólice por longos períodos;

  • Afastados e Aposentados – historicamente os que mais tomam a receita no plano de saúde;

  • Falta de critérios na contratação de novos funcionários (admissional), exemplo: cidade domicílio;

  • Falta de conscientização do beneficiário na utilização do plano.

PILARES DA SUSTENTABILIDADE DO PLANO

ECONOMIA

  • Precariedade do sistema público e falta de investimentos em saúde;

  • Aumento do custo de assistência médica pela alta dólar (impacto nos insumos médicos);

  • Desemprego, inflação e como consequência a perda no poder de compra;

  • Queda no número de operadoras no mercado;

 

COLABORADORES

  • Falta de hábitos saudáveis da população (sedentarismo, alimentação, vícios, entre outros);

  • Fraudes (atestado médico, utilização indevida, falta de conhecimento na utilização...);

  • Adesão ao plano apenas quando necessita um (evento), e/ou, solicita exclusão após utilização pontual;

  • Omissão de informação no admissional, problemas de saúde não declarado dos dependentes...;

 

RECURSOS HUMANOS

  • Falta de critérios na contratação de funcionários;

  • Sindicatos, ANS e Legislação. Contratos implantados incorretamente;

  • Troca constante do plano de saúde e falta de conhecimento na gestão dos contratos assistenciais;

  • Falta de entendimento que os contratos são classificados como risco;

 

EMPRESAS

  • Ausência de implantação de PQV voltados ao perfil epidemiológico da população no plano de saúde;

  • Aumento na contributariedade e consequente risco na adesão plano demitidos e aposentados RNº 279;

  • Elevada rotatividade de funcionários;

  • Análise apenas sobre o custo;

RISCOS NÃO PREVISTOS

  • Surto (acontece quando há o aumento repentino do número de casos de uma doença em uma região específica);

  • Epidemia (se caracteriza quando um surto acontece em diversas regiões);

  • Endemia (não está relacionada a uma questão quantitativa. Uma doença é classificada como endêmica (típica) de uma região quando acontece com muita frequência no local);

  • Pandemia (é o pior dos cenários. Ela acontece quando uma epidemia se espalha por diversas regiões do planeta).

DIFICULDADES ENFRETANDAS PELO RH

  • Elevados reajustes por desequilíbrio da sinistralidade;

  • Rescisão unilateral de contrato por parte da Operadora;

  • Orçamento nas empresas cada vez mais enxutos, sendo o plano de saúde a segunda maior despesa;

  • Plano de saúde deixou de ser “contrato de benefícios “ e agora passa a ser um contrato financeiro;

  • Regulamentação específica e rigorosa da ANS, elevando as coberturas e o custo a cada ano;

  • Inflação médica galopante;

  • Black List das Operadoras;

  • Falta de apoio em projetos de qualidade de vida e/ou na implantação de contratos com risco reduzido;

  • Insatisfação dos funcionários pela crescente participação nos pagamentos do plano de saúde (contribuição e coparticipação);

  • Reclamações do plano, na sua grande maioria por desconhecimento sobre direitos e deveres.

IMPACTOS NA MUDANÇA DE PLANO PARA O BENEFICIÁRIO

  • Descontinuidade no tratamento com o médico escolhido;

  • Descontentamento com nova rede credenciada ou hospital referência;

  • Dificuldade na adaptação ao novo plano;

  • Riscos de beneficiários em tratamento de alto custo e ou internamentos na data da migração contratual;

  • Perda da credibilidade do benefício com constantes mudanças de operadora.

OUTROS FATORES QUE REQUER ENTENDIMENTO

  • Legislação (Agência Nacional e Saúde Suplementar);

  • VCMH - Link disponível aqui no RH Gerencial;

  • Regras de reajuste contratual;

  • IDSS operadoras - Link disponível aqui no RH Gerencial;

  • Históricos de reajustes na categoria PME 1 (empresas até 29 ativos) - Link disponível aqui no RH Gerencial;

  • Adaptação aos processos da operadora. relatórios, transmissão das informações, sistema, suporte as demandas entre outros;

  • Rede credenciada ou hospital referência;

  • LGPD e seus impactos no plano de saúde;

  • Atendimento verticalizado e credenciado;

  • Seguro Saúde x Medicina em Grupo X Cooperativa de Saúde;

  • Administração do Plano de saúde;

  • Comunicação.

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CLAUDINEI CANAL

SUSEP: 20.2022506.7

Profissional da área desde 2005

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