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Vantaggi Corretora l Seguros

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Parceira das principais Operadoras e Seguradoras de Planos de Saúde, Planos Odontológicos e Seguradoras de Vida em Grupo e Previdência, proporcionamos redução de custos a partir da análise de mercado e identificação do produto que atenda a característica, orçamento e necessidade de cada empresa. Além disso, contribuímos com a redução de mão de obra no departamento de RH.

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⚠️ O que é para que serve a taxa de disponibilidade?

O Conselho Federal de Medicina tem uma posição favorável a respeito da cobrança da taxa de disponibilidade, de acordo com o órgão este é um procedimento considerado ético, não é entendido como uma dupla cobrança de pagamento de honorário, para que haja o acompanhamento no trabalho de parto, é necessário que a gestante tenha aprovado.

Não há lesão no contrato firmado, pois a cobrança é particular conforme disponibilidade do profissional obstetra, o pagamento neste caso, não é de responsabilidade da operadora, sendo assim, não será enquadrado como pagamento em dobro.

⚖️ O que diz a lei sobre esta taxa?

Veja o que diz a ANS, com base na resolução normativa 428/17, sobre as cobranças e taxas, confira:
I – cobertura das despesas, neste caso acrescentamos: paramentação, acomodação e alimentação, que inclui também o acompanhante indicado pela paciente:
a) pré-parto
b) parto
c) pós-parto imediato, período que cobre os primeiros 10 (dez) dias após o parto, salvo intercorrências, a critério médico;

II – cobertura assistencial para o recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, deve-se respeitar o período de 30 dias, após o parto; e

III – o recém-nascido deve ser inscrito, filho natural ou adotivo do beneficiário, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, neste caso os responsáveis precisam respeitar um período de 30 dias após a adoção.

🧑‍⚕️ O que diz o Direito Médico sobre a disponibilidade obstétrica?

Caso não haja o pagamento dessa taxa, a gestante terá que realizar o parto com um médico plantonista do hospital, os advogados também devem esclarecer que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme determina a Lei 9656/98, deve ser cumprido pelo médico e pelo hospital para impedir que haja punições no futuro.

Se houver cobranças indevidas, é necessário entrar em contato com a operadora de seu plano, tenha um protocolo em mãos e faça uma reclamação na ANS, caso seja constatado que existe irregularidade, a operadora pode até ser multada.

www.vantaggi.com.br

⚠️ O que é para que serve a taxa de disponibilidade?

O Conselho Federal de Medicina tem uma posição favorável a respeito da cobrança da taxa de disponibilidade, de acordo com o órgão este é um procedimento considerado ético, não é entendido como uma dupla cobrança de pagamento de honorário, para que haja o acompanhamento no trabalho de parto, é necessário que a gestante tenha aprovado.

Não há lesão no contrato firmado, pois a cobrança é particular conforme disponibilidade do profissional obstetra, o pagamento neste caso, não é de responsabilidade da operadora, sendo assim, não será enquadrado como pagamento em dobro.

⚖️ O que diz a lei sobre esta taxa?

Veja o que diz a ANS, com base na resolução normativa 428/17, sobre as cobranças e taxas, confira:
I – cobertura das despesas, neste caso acrescentamos: paramentação, acomodação e alimentação, que inclui também o acompanhante indicado pela paciente:
a) pré-parto
b) parto
c) pós-parto imediato, período que cobre os primeiros 10 (dez) dias após o parto, salvo intercorrências, a critério médico;

II – cobertura assistencial para o recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, deve-se respeitar o período de 30 dias, após o parto; e

III – o recém-nascido deve ser inscrito, filho natural ou adotivo do beneficiário, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, neste caso os responsáveis precisam respeitar um período de 30 dias após a adoção.

🧑‍⚕️ O que diz o Direito Médico sobre a disponibilidade obstétrica?

Caso não haja o pagamento dessa taxa, a gestante terá que realizar o parto com um médico plantonista do hospital, os advogados também devem esclarecer que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme determina a Lei 9656/98, deve ser cumprido pelo médico e pelo hospital para impedir que haja punições no futuro.

Se houver cobranças indevidas, é necessário entrar em contato com a operadora de seu plano, tenha um protocolo em mãos e faça uma reclamação na ANS, caso seja constatado que existe irregularidade, a operadora pode até ser multada.

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A ingestão de altas doses de álcool pode causar sonolência ou até mesmo desmaios ao volante. A bebida reduz muito os reflexos e a capacidade de reação do condutor.

🚫 De acordo com o Código de Trânsito Brasileiro (CTB) – Lei Nº 11.705, de 2008 – dirigir sob a influência de álcool é crime. As penalidades para quem comete esta atitude estão cada vez mais severas e se aplicam a partir de qualquer concentração de álcool no sangue. As punições podem levar o condutor a perda da Carteira Nacional de Habilitação (CNH) e até a ser preso.

Ao assumir todos estes riscos, tal ação pode gerar a perda da cobertura do seu SEGURO DE VIDA, em caso de morte ou invalidez.

“A seguradora pode ficar isenta de pagar a indenização se ficar comprovada a embriaguez do condutor e se demonstrado que o acidente só ocorreu diante da condição do motorista, ou seja, havendo nexo de causalidade entre a embriaguez e o sinistro”.

⚠️ Ou seja, a exclusão da cobertura do seguro por embriaguez dá-se somente quando o segurado contribuiu diretamente para o agravamento do risco previsto no contrato.

E lembrando: Beber e dirigir é crime! Se beber, não dirija, e se for dirigir, não beba! Vamos juntos nessa conscientização!

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🚫 De acordo com o Código de Trânsito Brasileiro (CTB) – Lei Nº 11.705, de 2008 – dirigir sob a influência de álcool é crime. As penalidades para quem comete esta atitude estão cada vez mais severas e se aplicam a partir de qualquer concentração de álcool no sangue. As punições podem levar o condutor a perda da Carteira Nacional de Habilitação (CNH) e até a ser preso.

Ao assumir todos estes riscos, tal ação pode gerar a perda da cobertura do seu SEGURO DE VIDA, em caso de morte ou invalidez.

“A seguradora pode ficar isenta de pagar a indenização se ficar comprovada a embriaguez do condutor e se demonstrado que o acidente só ocorreu diante da condição do motorista, ou seja, havendo nexo de causalidade entre a embriaguez e o sinistro”.

⚠️ Ou seja, a exclusão da cobertura do seguro por embriaguez dá-se somente quando o segurado contribuiu diretamente para o agravamento do risco previsto no contrato.

E lembrando: Beber e dirigir é crime! Se beber, não dirija, e se for dirigir, não beba! Vamos juntos nessa conscientização!

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Uma das principais reclamações dos beneficiários de plano de saúde é a cobrança da coparticipação acumulada, ou seja, cobranças de meses anteriores o qual o beneficiário acredita que a coparticipação do seu procedimento realizado seria lançada no mês subsequente a utilização, e o qual na ocorreu.

Depois que o hospital, clínica ou consultório envia a conta para o plano, os peritos da operadora verificam todos os gastos discriminados na nota para, por fim, autorizarem o pagamento respeitando os itens e valores previstos na tabela contratada entre a operadora e o prestador do serviço.

🔎 Essa fase permite, por exemplo, retirar da conta itens cobrados em excesso ou sem comprovação de uso pelo prestador, ou fora do combinado na autorização prévia com exceção das intercorrências do próprio tratamento.

Após definir o que será efetivamente pago ‘conta limpa ’ paga-se o credenciado e, com base nesse valor, a operadora calcula o desconto da coparticipação do beneficiário.

Por causa desse fluxo e auditoria, ficamos impossibilitados de prever um prazo para a cobrança da coparticipação ao usuário final (beneficiário) e este é o motivo do "acumulo" de coparticipação ou atraso na cobrança.

❗️ETAPAS:
1. Envio da conta pelo prestador de serviço para sua operadora de plano de saúde;
2. Perícia sobre a conta médica;
3. Críticas e prazos para regularização;
4. Liberação da conta médica para pagamento junto ao prestador;
5. Cálculo e desconto da coparticipação para o usuário (beneficiário) do plano de saúde.

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Uma das principais reclamações dos beneficiários de plano de saúde é a cobrança da coparticipação acumulada, ou seja, cobranças de meses anteriores o qual o beneficiário acredita que a coparticipação do seu procedimento realizado seria lançada no mês subsequente a utilização, e o qual na ocorreu.

Depois que o hospital, clínica ou consultório envia a conta para o plano, os peritos da operadora verificam todos os gastos discriminados na nota para, por fim, autorizarem o pagamento respeitando os itens e valores previstos na tabela contratada entre a operadora e o prestador do serviço.

🔎 Essa fase permite, por exemplo, retirar da conta itens cobrados em excesso ou sem comprovação de uso pelo prestador, ou fora do combinado na autorização prévia com exceção das intercorrências do próprio tratamento.

Após definir o que será efetivamente pago ‘conta limpa ’ paga-se o credenciado e, com base nesse valor, a operadora calcula o desconto da coparticipação do beneficiário.

Por causa desse fluxo e auditoria, ficamos impossibilitados de prever um prazo para a cobrança da coparticipação ao usuário final (beneficiário) e este é o motivo do "acumulo" de coparticipação ou atraso na cobrança.

❗️ETAPAS:
1. Envio da conta pelo prestador de serviço para sua operadora de plano de saúde;
2. Perícia sobre a conta médica;
3. Críticas e prazos para regularização;
4. Liberação da conta médica para pagamento junto ao prestador;
5. Cálculo e desconto da coparticipação para o usuário (beneficiário) do plano de saúde.

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Assim como ocorre nas mensalidades, o valor da coparticipação nos planos de saúde também sofre reajustes anualmente. O reajuste é aplicado no mês do aniversário contratual, acompanhando as mensalidades.

O valor da coparticipação pode variar de acordo com a operadora e cláusulas estabelecidas em contrato, mas não pode ultrapassar os limites estipulados pela ANS.

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Assim como ocorre nas mensalidades, o valor da coparticipação nos planos de saúde também sofre reajustes anualmente. O reajuste é aplicado no mês do aniversário contratual, acompanhando as mensalidades.

O valor da coparticipação pode variar de acordo com a operadora e cláusulas estabelecidas em contrato, mas não pode ultrapassar os limites estipulados pela ANS.

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Vamos falar sobre o prazo para solicitar o seguro de vida e não perder o direito à indenização, destacando desde já que ele é muito curto, de modo que os beneficiários devem ficar muito atentos.

🕒 No caso de falecimento do segurado, os beneficiários têm até 3 anos para comunicar o sinistro à seguradora e fazer o pedido de pagamento do seguro de vida.
Após comunicar o sinistro, será aberto o formulário de aviso do sinistro e solicitada aos beneficiários uma série de documentos que serão analisados pela seguradora.

🕤 Prazo para pagamento do seguro de vida pela seguradora.
A Superintendência de Seguros Privados (Susep), que é o órgão que regula os seguros no Brasil estabelece que após a entrega da documentação completa, a seguradora tem o prazo de 30 dias para realizar o pagamento da indenização ao beneficiário, considerando que todos os documentos enviados estejam de acordo e atendam todo os critérios para a indenização (legalidade e cobertura contratual).

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🕒 No caso de falecimento do segurado, os beneficiários têm até 3 anos para comunicar o sinistro à seguradora e fazer o pedido de pagamento do seguro de vida.
Após comunicar o sinistro, será aberto o formulário de aviso do sinistro e solicitada aos beneficiários uma série de documentos que serão analisados pela seguradora.

🕤 Prazo para pagamento do seguro de vida pela seguradora.
A Superintendência de Seguros Privados (Susep), que é o órgão que regula os seguros no Brasil estabelece que após a entrega da documentação completa, a seguradora tem o prazo de 30 dias para realizar o pagamento da indenização ao beneficiário, considerando que todos os documentos enviados estejam de acordo e atendam todo os critérios para a indenização (legalidade e cobertura contratual).

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1️⃣ ROL DE COBERTURAS
Assim como no plano de saúde, os plano odontológicos seguem as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Existe uma lista de procedimentos mínimos exigida aos convênios – entre eles, consultas, profilaxia, exames, restaurações, incluindo atendimentos de urgência...
É fundamental conhecer as coberturas do seu plano.

2️⃣ PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS
Uma dos principais erros é achar que todos os planos cobrem clareamento dental, ortodontia, implante...
Em via de regra, os planos não cobrem serviços de finalidade puramente estética. Porém, há planos com esta cobertura (custo mais elevado) onde a finalidade do plano é estética.

3️⃣ ESPECIALIDADE ODONTOLÓGICA
É muito comum acreditarmos que o dentista credenciado trate qualquer problema dentário. O Conselho Federal de Odontologia, reconhece o total de 23 especialidades odontológicas. Assim como acontece no saúde, é necessário você agendar uma consulta com o profissional especializado e credenciado.
Caso tenha dúvidas em relação ao profissional, orientamos entrar em contato com a central de atendimento da sua operadora ou realizar uma consulta com um clínico geral.

4️⃣ PROTÉSES E IMPLANTES
Conhecer os termos odontológicos é algo que nem sempre é fácil, especialmente quando não estamos acostumados às suas particularidades.
▪️Prótese: As próteses são desenvolvidas para substituir a falta de dentes e podem ser facilmente retiradas (móvel).
▪️Implante: O implante dentário é um dispositivo altamente tecnológico, formado por duas partes: um pino de titânio, que tem o papel de raiz do dente e é fixado no osso da mandíbula ou maxilar; funciona como o dente artificial.
⚠️ Implantes não constam no Rol de coberturas ANS, portanto, sem cobertura pelas operadoras.
Próteses: Possui cobertura seguindo diretrizes. Fale com seu dentista.

...continue abaixo.

1️⃣ ROL DE COBERTURAS
Assim como no plano de saúde, os plano odontológicos seguem as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Existe uma lista de procedimentos mínimos exigida aos convênios – entre eles, consultas, profilaxia, exames, restaurações, incluindo atendimentos de urgência...
É fundamental conhecer as coberturas do seu plano.

2️⃣ PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS
Uma dos principais erros é achar que todos os planos cobrem clareamento dental, ortodontia, implante...
Em via de regra, os planos não cobrem serviços de finalidade puramente estética. Porém, há planos com esta cobertura (custo mais elevado) onde a finalidade do plano é estética.

3️⃣ ESPECIALIDADE ODONTOLÓGICA
É muito comum acreditarmos que o dentista credenciado trate qualquer problema dentário. O Conselho Federal de Odontologia, reconhece o total de 23 especialidades odontológicas. Assim como acontece no saúde, é necessário você agendar uma consulta com o profissional especializado e credenciado.
Caso tenha dúvidas em relação ao profissional, orientamos entrar em contato com a central de atendimento da sua operadora ou realizar uma consulta com um clínico geral.

4️⃣ PROTÉSES E IMPLANTES
Conhecer os termos odontológicos é algo que nem sempre é fácil, especialmente quando não estamos acostumados às suas particularidades.
▪️Prótese: As próteses são desenvolvidas para substituir a falta de dentes e podem ser facilmente retiradas (móvel).
▪️Implante: O implante dentário é um dispositivo altamente tecnológico, formado por duas partes: um pino de titânio, que tem o papel de raiz do dente e é fixado no osso da mandíbula ou maxilar; funciona como o dente artificial.
⚠️ Implantes não constam no Rol de coberturas ANS, portanto, sem cobertura pelas operadoras.
Próteses: Possui cobertura seguindo diretrizes. Fale com seu dentista.

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1️⃣ Agendar procedimento/cirurgia sem a guia estar liberada/autorizada.
Um dos primeiras erros na utilização do plano de saúde é agendar a cirurgia antes da liberação por parte da operadora. É importante compreender que o pedido passa por auditoria médica e possui prazos que podem levar até 21 dias úteis (prazo máximo definido pela ANS). Portanto, só marque a cirurgia com sua guia liberada/autorizada.

2️⃣ Procurar atendimento Hospitalar sem consultar ou identificar a especialidade do Hospital.
Em situações de urgência e emergência a orientação é entrar em contato com sua operadora de plano de saúde. O atendimento da operadora está preparado para reconhecer a especialidade necessária e informar o Hospital referência para seu atendimento.
Na dúvida! Entre em contato com sua operadora.

3️⃣ Utilizar o benefício reembolso sem realizar a prévia.
Alguns planos contratados possuem o benefício do reembolso. Este benefício reembolsa até um determinado valor (definido em contrato) caso o beneficiário faça a opção em realizar consultas ou exames fora da rede credenciada/conveniada.
O erro é não realizar a prévia (simulação dos valores a serem ressarcidos) ficando com um grande prejuízo financeiro, pois na maioria das vezes, o valor a receber/ressarcir é muito inferior ao que foi pago.
É fundamental realizar a prévia de reembolso antes de utilizar esta alternativa.

4️⃣ Utilize o Pronto Socorro apenas em situações de Urgência e Emergência.
Um erro comum é procurar atendimento em Pronto Atendimento em casos que não considerados de Urgência ou Emergência. Além de sobrecarregar o sistema, prejudica outros pacientes, médicos, funcionários e o próprio usuário, pois não consegue o atendimento correto para sua necessidade.
O diagnóstico e o acompanhamento médico de queixas que não tenham caráter de urgência devem ser realizados em consultório com dia e horário marcado na especialidade relacionada à condição de saúde apresentada.

5️⃣ Verifique as coberturas do plano de saúde.
Não existe nada mais frustrante do que deixar de fazer um determinado procedimento ou exame que não foi autorizado.

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1️⃣ Agendar procedimento/cirurgia sem a guia estar liberada/autorizada.
Um dos primeiras erros na utilização do plano de saúde é agendar a cirurgia antes da liberação por parte da operadora. É importante compreender que o pedido passa por auditoria médica e possui prazos que podem levar até 21 dias úteis (prazo máximo definido pela ANS). Portanto, só marque a cirurgia com sua guia liberada/autorizada.

2️⃣ Procurar atendimento Hospitalar sem consultar ou identificar a especialidade do Hospital.
Em situações de urgência e emergência a orientação é entrar em contato com sua operadora de plano de saúde. O atendimento da operadora está preparado para reconhecer a especialidade necessária e informar o Hospital referência para seu atendimento.
Na dúvida! Entre em contato com sua operadora.

3️⃣ Utilizar o benefício reembolso sem realizar a prévia.
Alguns planos contratados possuem o benefício do reembolso. Este benefício reembolsa até um determinado valor (definido em contrato) caso o beneficiário faça a opção em realizar consultas ou exames fora da rede credenciada/conveniada.
O erro é não realizar a prévia (simulação dos valores a serem ressarcidos) ficando com um grande prejuízo financeiro, pois na maioria das vezes, o valor a receber/ressarcir é muito inferior ao que foi pago.
É fundamental realizar a prévia de reembolso antes de utilizar esta alternativa.

4️⃣ Utilize o Pronto Socorro apenas em situações de Urgência e Emergência.
Um erro comum é procurar atendimento em Pronto Atendimento em casos que não considerados de Urgência ou Emergência. Além de sobrecarregar o sistema, prejudica outros pacientes, médicos, funcionários e o próprio usuário, pois não consegue o atendimento correto para sua necessidade.
O diagnóstico e o acompanhamento médico de queixas que não tenham caráter de urgência devem ser realizados em consultório com dia e horário marcado na especialidade relacionada à condição de saúde apresentada.

5️⃣ Verifique as coberturas do plano de saúde.
Não existe nada mais frustrante do que deixar de fazer um determinado procedimento ou exame que não foi autorizado.

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O que é VCMH?
O índice de Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH), também chamado de inflação médica, apresenta a variação do custo das operadoras de planos de saúde a partir da comparação de dois períodos consecutivos de doze meses anteriores.

▶️ Para isso, esse cálculo considera a frequência de utilização e a variação dos preços de serviços como consultas, exames, cirurgias, tratamentos e internações.
▶️ Além disso, o VCMH tem como base o Custo Médico-Hospitalar (CMH), um cálculo que avalia as despesas médicas hospitalares de um grupo de beneficiários de planos de saúde durante um determinado período.

Isso significa que essa análise determina quanto custa, em média, disponibilizar os serviços de assistência médica cobertos pelo plano de saúde durante o tempo avaliado.
Por fim, para definir, o VCMH, é considerado o custo médico-hospitalar per capita. Para isso, é preciso dividir o total de despesas médico-hospitalares pelo número de beneficiários ativos.

👉 Por exemplo: vamos considerar um grupo de 20 pessoas atendidas pelo plano de saúde. Apenas quatro delas utilizaram o serviço, em quatro consultas de R$ 100 cada.
Então o custo total (R$ 400) é dividido pelo número total de beneficiários (20). Dessa forma, o custo médico-hospitalar per capita nessa situação é de R$ 20.

Como é feito o cálculo do VCMH?
Existem quatro pilares que formam o cálculo do VCMH, que são:
Custos das operadoras;
Período de apuração;
Amostra;
Ponderação.

Para que serve o VCMH?
Conhecer o índice do VCMH é uma das principais maneiras de prever e negociar ajustes com as operadoras de planos de saúde. Isso é de extrema importância para a gestão da empresa.

O VCMH é o mesmo para todas as operadoras?
Não. Justamente por se tratar de um índice geral, cada operadora/seguradora possui seu VCMH de acordo com o teto definido.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável, entre outras funções, por controlar os aumentos das mensalidades dos planos de saúde nos contratos individuais. Ela também analisa as causas dos reajustes, o que inclui a validação de cada índice VCMH submetido por cada operadora/seguradora.

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O que é VCMH?
O índice de Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH), também chamado de inflação médica, apresenta a variação do custo das operadoras de planos de saúde a partir da comparação de dois períodos consecutivos de doze meses anteriores.

▶️ Para isso, esse cálculo considera a frequência de utilização e a variação dos preços de serviços como consultas, exames, cirurgias, tratamentos e internações.
▶️ Além disso, o VCMH tem como base o Custo Médico-Hospitalar (CMH), um cálculo que avalia as despesas médicas hospitalares de um grupo de beneficiários de planos de saúde durante um determinado período.

Isso significa que essa análise determina quanto custa, em média, disponibilizar os serviços de assistência médica cobertos pelo plano de saúde durante o tempo avaliado.
Por fim, para definir, o VCMH, é considerado o custo médico-hospitalar per capita. Para isso, é preciso dividir o total de despesas médico-hospitalares pelo número de beneficiários ativos.

👉 Por exemplo: vamos considerar um grupo de 20 pessoas atendidas pelo plano de saúde. Apenas quatro delas utilizaram o serviço, em quatro consultas de R$ 100 cada.
Então o custo total (R$ 400) é dividido pelo número total de beneficiários (20). Dessa forma, o custo médico-hospitalar per capita nessa situação é de R$ 20.

Como é feito o cálculo do VCMH?
Existem quatro pilares que formam o cálculo do VCMH, que são:
Custos das operadoras;
Período de apuração;
Amostra;
Ponderação.

Para que serve o VCMH?
Conhecer o índice do VCMH é uma das principais maneiras de prever e negociar ajustes com as operadoras de planos de saúde. Isso é de extrema importância para a gestão da empresa.

O VCMH é o mesmo para todas as operadoras?
Não. Justamente por se tratar de um índice geral, cada operadora/seguradora possui seu VCMH de acordo com o teto definido.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável, entre outras funções, por controlar os aumentos das mensalidades dos planos de saúde nos contratos individuais. Ela também analisa as causas dos reajustes, o que inclui a validação de cada índice VCMH submetido por cada operadora/seguradora.

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece a obrigatoriedade da cobertura de consultas com psicólogos, nutricionistas e fonoaudiólogos para planos privados de saúde por meio das Resoluções Normativas.

A obrigatoriedade é sustentada pela presença do tratamento no rol de coberturas básicas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

👉 Para ter acesso as sessões cobertas pelo plano de saúde, o beneficiário deve ter a indicação médica de um profissional especialista. Esse encaminhamento é essencial para que a operadora forneça a cobertura.
Portanto, é necessário o encaminhamento.

Converse com seu médico!

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece a obrigatoriedade da cobertura de consultas com psicólogos, nutricionistas e fonoaudiólogos para planos privados de saúde por meio das Resoluções Normativas.

A obrigatoriedade é sustentada pela presença do tratamento no rol de coberturas básicas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

👉 Para ter acesso as sessões cobertas pelo plano de saúde, o beneficiário deve ter a indicação médica de um profissional especialista. Esse encaminhamento é essencial para que a operadora forneça a cobertura.
Portanto, é necessário o encaminhamento.

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O que é a DUT da ANS?
Para que o plano de saúde custeie um procedimento, o beneficiário que está solicitando precisa cumprir alguns critérios, que podem incluir idade, sexo, histórico familiar, ocorrência da doença e condição clínica, entre outras características.

👉 Esse conjunto de critérios são as diretrizes de utilização, ou DUTs. Elas são publicadas pela ANS a cada dois anos — a última edição é de 2021, via Resolução Normativa (RN) n° 465 de 2021, e traz as diretrizes de 148 procedimentos.
Além de garantir o atendimento de quem mais precisa, elas regularizam e padronizam a atuação das operadoras e garantem que os pacientes tenham acesso ao que é realmente imprescindível.

❗Se está no Rol de Procedimentos da ANS, então o plano de saúde é obrigado a cobrir? Essa questão é um pouco complexa. Por isso, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) criou as chamadas diretrizes de utilização (DUTs).

👉 DUT é a mesma coisa que rol de procedimentos?
Não! O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é uma listagem de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Ele inclui a lista dos procedimentos em si, suas diretrizes de utilização (DUTs) e a listagem de procedimentos de alta complexidade (os PACs).
Ou seja, as DUTs fazem parte do rol de procedimentos da ANS, mas não são a mesma coisa.

Como funcionam as DUTs na prática?
Veja esse exemplo: a ANS determinou que os planos de saúde são obrigados a cobrir o exame de mamografia digital desde que a pessoa cumpra os seguintes critérios:
▶ Sexo biológico feminino:
Na faixa etária entre 40 e 69 anos.
Para uma pessoa com sexo biológico feminino de 30 anos, por exemplo, o plano de saúde não é obrigado a cobrir o procedimento. Essas normas estão na DUT nº 52.
▶ Vasectomia:
A vasectomia, por exemplo, ou a cirurgia de esterilização masculina é coberta pelos planos de saúde desde que atenda a alguns critérios, como por exemplo:
Homens com capacidade civil plena;
Maiores de 21 anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos.

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O que é a DUT da ANS?
Para que o plano de saúde custeie um procedimento, o beneficiário que está solicitando precisa cumprir alguns critérios, que podem incluir idade, sexo, histórico familiar, ocorrência da doença e condição clínica, entre outras características.

👉 Esse conjunto de critérios são as diretrizes de utilização, ou DUTs. Elas são publicadas pela ANS a cada dois anos — a última edição é de 2021, via Resolução Normativa (RN) n° 465 de 2021, e traz as diretrizes de 148 procedimentos.
Além de garantir o atendimento de quem mais precisa, elas regularizam e padronizam a atuação das operadoras e garantem que os pacientes tenham acesso ao que é realmente imprescindível.

❗Se está no Rol de Procedimentos da ANS, então o plano de saúde é obrigado a cobrir? Essa questão é um pouco complexa. Por isso, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) criou as chamadas diretrizes de utilização (DUTs).

👉 DUT é a mesma coisa que rol de procedimentos?
Não! O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é uma listagem de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Ele inclui a lista dos procedimentos em si, suas diretrizes de utilização (DUTs) e a listagem de procedimentos de alta complexidade (os PACs).
Ou seja, as DUTs fazem parte do rol de procedimentos da ANS, mas não são a mesma coisa.

Como funcionam as DUTs na prática?
Veja esse exemplo: a ANS determinou que os planos de saúde são obrigados a cobrir o exame de mamografia digital desde que a pessoa cumpra os seguintes critérios:
▶ Sexo biológico feminino:
Na faixa etária entre 40 e 69 anos.
Para uma pessoa com sexo biológico feminino de 30 anos, por exemplo, o plano de saúde não é obrigado a cobrir o procedimento. Essas normas estão na DUT nº 52.
▶ Vasectomia:
A vasectomia, por exemplo, ou a cirurgia de esterilização masculina é coberta pelos planos de saúde desde que atenda a alguns critérios, como por exemplo:
Homens com capacidade civil plena;
Maiores de 21 anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos.

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Conforme a legislação em vigor (ANS), os planos de saúde podem descredenciar laboratórios e profissionais, mas precisam substituir por outros equivalentes e têm que avisar os clientes com 30 dias de antecedência. Também podem trocar os hospitais da rede conveniada, com substituição por outros que prestem o serviço com a mesma qualidade.

✅ Nesse caso, além de comunicar os beneficiários, também é preciso avisar a ANS. E, se o for reduzir a rede conveniada, precisa pedir autorização para a agência reguladora.

Segundo a ANS, cabe às operadoras colocar no site da internet todas as informações sobre substituição de prestadores de serviço não hospitalares. O mesmo vale para o descredenciamento da rede hospitalar. Quem não fizer isso leva advertência e multa de R$ 25 mil. Caso a operadora não cumpra as regras de equivalência e não informe a substituição da entidade hospitalar, a multa é de R$ 30 mil.

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✅ Nesse caso, além de comunicar os beneficiários, também é preciso avisar a ANS. E, se o for reduzir a rede conveniada, precisa pedir autorização para a agência reguladora.

Segundo a ANS, cabe às operadoras colocar no site da internet todas as informações sobre substituição de prestadores de serviço não hospitalares. O mesmo vale para o descredenciamento da rede hospitalar. Quem não fizer isso leva advertência e multa de R$ 25 mil. Caso a operadora não cumpra as regras de equivalência e não informe a substituição da entidade hospitalar, a multa é de R$ 30 mil.

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Resumidamente falando, os beneficiários são aqueles que receberão o seguro em caso de falecimento do segurado (titular), e os herdeiros legais, são aqueles que têm direito a herança deixada pelo falecido (segurado). Ou seja, nem todo beneficiário precisa ser necessariamente um herdeiro legal do seguro de vida.

Para melhor entendimento:
O segurado (titular) é livre para definir o beneficiário, desde que, manifeste seu desejo através da carta de nomeação/designação.
🛑 Você tem a opção de atualizar os beneficiários aqui no Portal.

Em caso de morte do segurado e não manifestado os beneficiários na carta de nomeação/designação, os herdeiros legais serão os beneficiários seguindo o estabelecido no Código Civil Brasileiro (os descendentes, os ascendentes e o cônjuge.)

IMPORTANTE!
O Seguro de Vida não é considerado herança, por isso não faz parte do inventário. Outro ponto muito importante para você colaborador preencher e assinar o termo de nomeação/designação, manifestando o seu desejo.

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Resumidamente falando, os beneficiários são aqueles que receberão o seguro em caso de falecimento do segurado (titular), e os herdeiros legais, são aqueles que têm direito a herança deixada pelo falecido (segurado). Ou seja, nem todo beneficiário precisa ser necessariamente um herdeiro legal do seguro de vida.

Para melhor entendimento:
O segurado (titular) é livre para definir o beneficiário, desde que, manifeste seu desejo através da carta de nomeação/designação.
🛑 Você tem a opção de atualizar os beneficiários aqui no Portal.

Em caso de morte do segurado e não manifestado os beneficiários na carta de nomeação/designação, os herdeiros legais serão os beneficiários seguindo o estabelecido no Código Civil Brasileiro (os descendentes, os ascendentes e o cônjuge.)

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O Seguro de Vida não é considerado herança, por isso não faz parte do inventário. Outro ponto muito importante para você colaborador preencher e assinar o termo de nomeação/designação, manifestando o seu desejo.

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Quais são os transplantes de órgãos cobertos pelo Plano de Saúde?
A ANS estabelece um rol de procedimentos mínimos obrigatórios também em relação à cobertura de transplantes de órgãos. As Operadoras de Saúde devem oferecer assistência para os beneficiários na necessidade da realização de transplantes de:
✅Córnea;
✅Rim;
✅Medula.

Existem vários tipos de transplante de órgãos, células e tecidos que podem ser realizados, seja por meio da doação feita por pessoas vivas ou mortas. Muitos desses transplantes são realizados pelo Sistema Único de Saúde, ou seja, no atendimento público.

Qual é a cobertura em caso de transplante?
A cobertura automática dos Planos de Saúde para os transplantes de órgãos é válida somente para os contratos assinados a partir de 1999. A ANS determina que o plano faça a cobertura do procedimento por completo. Sendo assim, as despesas arcadas pela operadora são:
◾Captação do órgão;
◾Transporte e preservação do órgão;
◾Cirurgia de transplante;
◾Acompanhamento pós-operatório;
◾Medicamentos utilizados durante o período de internação;
◾Despesas para assistência dos doadores vivos.
É importante lembrar que uma pessoa transplantada necessita de medicamentos ao longo de toda a vida, mas essa medicação não é oferecida pelo plano, sendo custeada pelo beneficiário.

❗Beneficiários do Plano de Saúde precisam ficar na fila?
Mesmo no caso daqueles que contam com o suporte de um Plano de Saúde não existe preferência na hora de receber um órgão doado. Isso significa que essas pessoas também precisam entrar na fila, assim como todas as demais atendidas pelo Sistema Único de Saúde.
⚠ Todas as pessoas que estão à espera de um órgão devem fazer o seu cadastro em uma Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos. Assim, quando chegar a sua vez na fila, o Plano de Saúde cobrirá as despesas referentes ao procedimento.

É importante ressaltar que os transplantes que citamos fazem parte do rol mínimo determinado pela ANS, mas é possível encontrar planos de saúde que vão além dessa cobertura mínima, oferecendo outros tipos de transplantes, como coração, cardiopulmonar, pulmão, fígado, pâncreas e duplo rim-pâncreas.

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Quais são os transplantes de órgãos cobertos pelo Plano de Saúde?
A ANS estabelece um rol de procedimentos mínimos obrigatórios também em relação à cobertura de transplantes de órgãos. As Operadoras de Saúde devem oferecer assistência para os beneficiários na necessidade da realização de transplantes de:
✅Córnea;
✅Rim;
✅Medula.

Existem vários tipos de transplante de órgãos, células e tecidos que podem ser realizados, seja por meio da doação feita por pessoas vivas ou mortas. Muitos desses transplantes são realizados pelo Sistema Único de Saúde, ou seja, no atendimento público.

Qual é a cobertura em caso de transplante?
A cobertura automática dos Planos de Saúde para os transplantes de órgãos é válida somente para os contratos assinados a partir de 1999. A ANS determina que o plano faça a cobertura do procedimento por completo. Sendo assim, as despesas arcadas pela operadora são:
◾Captação do órgão;
◾Transporte e preservação do órgão;
◾Cirurgia de transplante;
◾Acompanhamento pós-operatório;
◾Medicamentos utilizados durante o período de internação;
◾Despesas para assistência dos doadores vivos.
É importante lembrar que uma pessoa transplantada necessita de medicamentos ao longo de toda a vida, mas essa medicação não é oferecida pelo plano, sendo custeada pelo beneficiário.

❗Beneficiários do Plano de Saúde precisam ficar na fila?
Mesmo no caso daqueles que contam com o suporte de um Plano de Saúde não existe preferência na hora de receber um órgão doado. Isso significa que essas pessoas também precisam entrar na fila, assim como todas as demais atendidas pelo Sistema Único de Saúde.
⚠ Todas as pessoas que estão à espera de um órgão devem fazer o seu cadastro em uma Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos. Assim, quando chegar a sua vez na fila, o Plano de Saúde cobrirá as despesas referentes ao procedimento.

É importante ressaltar que os transplantes que citamos fazem parte do rol mínimo determinado pela ANS, mas é possível encontrar planos de saúde que vão além dessa cobertura mínima, oferecendo outros tipos de transplantes, como coração, cardiopulmonar, pulmão, fígado, pâncreas e duplo rim-pâncreas.

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As operadoras de Plano de Saúde consideram que o profissional (Instrumentador Cirúrgico) não contam com regulamentação específica pelo Conselho de Enfermagem e nem pelo Conselho de Medicina. Desta forma, fica excluída a cobertura (reembolso) da taxa (serviço) destes profissionais, salvo, operadoras/seguradoras que possuem o REEMBOLSO estabelecido no plano.

⚠️ Portanto, para solicitar o ressarcimento da taxa do Instrumentador Cirúrgico, você deverá confirmar se o seu plano possui o benefício do reembolso.

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As operadoras de Plano de Saúde consideram que o profissional (Instrumentador Cirúrgico) não contam com regulamentação específica pelo Conselho de Enfermagem e nem pelo Conselho de Medicina. Desta forma, fica excluída a cobertura (reembolso) da taxa (serviço) destes profissionais, salvo, operadoras/seguradoras que possuem o REEMBOLSO estabelecido no plano.

⚠️ Portanto, para solicitar o ressarcimento da taxa do Instrumentador Cirúrgico, você deverá confirmar se o seu plano possui o benefício do reembolso.

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A operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos como cobertura mínima obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência geográfica de seu plano de saúde.

O atendimento deverá ocorrer dentro dos seguintes prazos.

🟥 Imediato
Urgência e emergência.

🟪 3 dias úteis
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial.

🟨 7 dias úteis
Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia.

🟦 14 dias úteis
Consulta nas demais especialidades.

🟩 10 dias úteis
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo,
nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapia.
*Terapias especiais somente via encaminhamento médico.
👉 Atendimento em regime de hospital dia.

⬛️ 21 dias úteis
Atendimento em regime de internação eletiva e procedimentos de alta complexidade (PAC)

👉 Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento.

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A operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos como cobertura mínima obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência geográfica de seu plano de saúde.

O atendimento deverá ocorrer dentro dos seguintes prazos.

🟥 Imediato
Urgência e emergência.

🟪 3 dias úteis
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial.

🟨 7 dias úteis
Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia.

🟦 14 dias úteis
Consulta nas demais especialidades.

🟩 10 dias úteis
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo,
nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapia.
*Terapias especiais somente via encaminhamento médico.
👉 Atendimento em regime de hospital dia.

⬛️ 21 dias úteis
Atendimento em regime de internação eletiva e procedimentos de alta complexidade (PAC)

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✅ Os serviços de PRONTO ATENDIMENTO OU PRONTO SOCORRO, foram criados para atender rapidamente as pessoas em situações críticas. No entanto, por serem abrangentes e disponíveis 24 horas por dia, muitas vezes são usados em substituição ao consultório médico, o que não é o ideal.
O pronto atendimento nem sempre consegue oferecer a mesma investigação no diagnostico e no monitoramento do tratamento proposto pelo seu médico, por exemplo, que ao marcar consultas de retorno obtêm informações detalhadas sobre o andamento da sua saúde.

✅ As CONSULTAS ELETIVAS deverão ser previamente agendadas com o médico de sua escolha, conforme relação disponível na rede credenciada.

Dicas para utilização do seu Plano de Saúde:
➡️ Invista na prevenção: consultas eletivas e exames periódicos auxiliam o diagnóstico precoce de doenças;

➡️ Dê preferência às consultas agendadas: reduzindo internações e idas ao pronto-socorro para situações de rotina;

➡️ Médico de confiança na rede credenciada de seu plano: ir sempre ao mesmo médico agiliza o atendimento, já que o especialista tem acesso ao seu histórico de consultas e exames;

➡️ Valide as informações de sua consulta: certifique-se de que o serviço que consta na guia foi o que você utilizou, e se ela está preenchida corretamente.

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✅ Os serviços de PRONTO ATENDIMENTO OU PRONTO SOCORRO, foram criados para atender rapidamente as pessoas em situações críticas. No entanto, por serem abrangentes e disponíveis 24 horas por dia, muitas vezes são usados em substituição ao consultório médico, o que não é o ideal.
O pronto atendimento nem sempre consegue oferecer a mesma investigação no diagnostico e no monitoramento do tratamento proposto pelo seu médico, por exemplo, que ao marcar consultas de retorno obtêm informações detalhadas sobre o andamento da sua saúde.

✅ As CONSULTAS ELETIVAS deverão ser previamente agendadas com o médico de sua escolha, conforme relação disponível na rede credenciada.

Dicas para utilização do seu Plano de Saúde:
➡️ Invista na prevenção: consultas eletivas e exames periódicos auxiliam o diagnóstico precoce de doenças;

➡️ Dê preferência às consultas agendadas: reduzindo internações e idas ao pronto-socorro para situações de rotina;

➡️ Médico de confiança na rede credenciada de seu plano: ir sempre ao mesmo médico agiliza o atendimento, já que o especialista tem acesso ao seu histórico de consultas e exames;

➡️ Valide as informações de sua consulta: certifique-se de que o serviço que consta na guia foi o que você utilizou, e se ela está preenchida corretamente.

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● Clique e faça o download!

➡️ E-book "Uso Consciente do Plano de Saúde"

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A coparticipação é o valor que será pago pelo beneficiário (desconto em folha) sempre que utilizar o plano de saúde.

▶️ O valor a ser pago poderá ser um percentual ou valor fixado sobre o "Evento/Procedimento" dependendo do tipo de contrato estabelecido.
❓️Evento ou Procedimento é: consulta, exame, terapia ou cirurgia.
▶️ É importante ficar claro que a coparticipação vai incidir sobre cada evento/procedimento realizado.

Na prática! Se o beneficiário realizar uma (1) consulta e um (1) exame de Raio X dentro do mês, a coparticipação será cobrada sobre a consulta (1 evento consulta) e sobre o exame de Raio X (1 evento exame).

⚠️ Para não deixar dúvidas! Realizei um exame (1 evento) no meu "olho direito" e outro (1 evento) no meu olho esquerdo, quantos eventos/procedimentos vou pagar?
A coparticipação vai incidir sobre o exame do olho direito e sobre o exame do olho esquerdo, ou seja, foram realizados dois (2) eventos/procedimentos.

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A coparticipação é o valor que será pago pelo beneficiário (desconto em folha) sempre que utilizar o plano de saúde.

▶️ O valor a ser pago poderá ser um percentual ou valor fixado sobre o "Evento/Procedimento" dependendo do tipo de contrato estabelecido.
❓️Evento ou Procedimento é: consulta, exame, terapia ou cirurgia.
▶️ É importante ficar claro que a coparticipação vai incidir sobre cada evento/procedimento realizado.

Na prática! Se o beneficiário realizar uma (1) consulta e um (1) exame de Raio X dentro do mês, a coparticipação será cobrada sobre a consulta (1 evento consulta) e sobre o exame de Raio X (1 evento exame).

⚠️ Para não deixar dúvidas! Realizei um exame (1 evento) no meu "olho direito" e outro (1 evento) no meu olho esquerdo, quantos eventos/procedimentos vou pagar?
A coparticipação vai incidir sobre o exame do olho direito e sobre o exame do olho esquerdo, ou seja, foram realizados dois (2) eventos/procedimentos.

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⚠️ No plano de saúde não existem limites para utilização de exames solicitados pelos médicos. Também não há limites de diária para internação, mesmo em leitos de UTI e CTI, assim como não há limite para consultas médicas e fisioterápicas.

As exceções são para sessões de psicoterapia, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos, quem podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela ANS.

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⚠️ No plano de saúde não existem limites para utilização de exames solicitados pelos médicos. Também não há limites de diária para internação, mesmo em leitos de UTI e CTI, assim como não há limite para consultas médicas e fisioterápicas.

As exceções são para sessões de psicoterapia, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos, quem podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela ANS.

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🛑Sinistralidade no Plano de Saúde!

O que é sinistralidade?
▶ No Plano de Saúde, o sinistro é o serviço de assistência à saúde utilizado pelo beneficiário. Sendo assim, quando o beneficiário passa por uma consulta médica ou odontológica, quando faz um exame, passa pelo pronto atendimento ou realiza qualquer outro tipo de procedimento, é gerado um sinistro. É a relação CUSTO.

Ao contratar o plano de saúde, a empresa paga um prêmio (soma das mensalidades) nome dado ao valor pago para a operadora/seguradora. É a relação RECEITA.
Quando a sinistralidade é maior do que o prêmio pago, são feitos reajustes financeiros ao contrato.

O que isso tem a ver com o beneficiário?
▶ Você pode estar pensando: ok, então quem paga a conta é a empresa. O que tenho a ver?
Pense por um momento: o que você faz quando suas despesas estão muito altas? Geralmente, corta custos e reajusta serviços, não é mesmo? Com a empresa, também acontece isso.

Como o plano é coletivo, a sinistralidade é calculada entre todos os integrantes do grupo. Quando o valor do plano de saúde se tornar um problema, ela pode optar por um plano mais econômico e, consequentemente, menos abrangente (downgrade). Aumentar a contribuição financeira por parte dos colaboradores ou pode até ser necessário cortar o benefício.

É por isso que o uso consciente do benefício é uma responsabilidade de todos os beneficiários.

O que fazer para evitar um aumento excessivo da sinistralidade do plano de saúde?
▶ Você pode (e deve) usar o plano de saúde quando precisar. Porém, algumas ações podem ajudar a tornar o seu uso mais consciente e evitar que a sinistralidade aumente demais. Confira abaixo quais são:
❗Use o pronto-socorro somente quando for necessário;
❗Leve os exames já realizados para as consultas;
❗Não empreste a sua carteirinha;
❗Use o reembolso com consciência (quando este existir em seu contrato de plano de saúde);
❗Atenção ao assinar guias de exames;
❗Caso tenha dúvidas, entre em contato com a operadora e solicite orientação.

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🛑Sinistralidade no Plano de Saúde!

O que é sinistralidade?
▶ No Plano de Saúde, o sinistro é o serviço de assistência à saúde utilizado pelo beneficiário. Sendo assim, quando o beneficiário passa por uma consulta médica ou odontológica, quando faz um exame, passa pelo pronto atendimento ou realiza qualquer outro tipo de procedimento, é gerado um sinistro. É a relação CUSTO.

Ao contratar o plano de saúde, a empresa paga um prêmio (soma das mensalidades) nome dado ao valor pago para a operadora/seguradora. É a relação RECEITA.
Quando a sinistralidade é maior do que o prêmio pago, são feitos reajustes financeiros ao contrato.

O que isso tem a ver com o beneficiário?
▶ Você pode estar pensando: ok, então quem paga a conta é a empresa. O que tenho a ver?
Pense por um momento: o que você faz quando suas despesas estão muito altas? Geralmente, corta custos e reajusta serviços, não é mesmo? Com a empresa, também acontece isso.

Como o plano é coletivo, a sinistralidade é calculada entre todos os integrantes do grupo. Quando o valor do plano de saúde se tornar um problema, ela pode optar por um plano mais econômico e, consequentemente, menos abrangente (downgrade). Aumentar a contribuição financeira por parte dos colaboradores ou pode até ser necessário cortar o benefício.

É por isso que o uso consciente do benefício é uma responsabilidade de todos os beneficiários.

O que fazer para evitar um aumento excessivo da sinistralidade do plano de saúde?
▶ Você pode (e deve) usar o plano de saúde quando precisar. Porém, algumas ações podem ajudar a tornar o seu uso mais consciente e evitar que a sinistralidade aumente demais. Confira abaixo quais são:
❗Use o pronto-socorro somente quando for necessário;
❗Leve os exames já realizados para as consultas;
❗Não empreste a sua carteirinha;
❗Use o reembolso com consciência (quando este existir em seu contrato de plano de saúde);
❗Atenção ao assinar guias de exames;
❗Caso tenha dúvidas, entre em contato com a operadora e solicite orientação.

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▶️ REGULAMENTAÇÃO:
Conjunto das medidas legais ou regulamentares que regem um assunto, uma instituição ou um instituto.

⚠️ A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde do Brasil, que regula o mercado de planos privados de saúde e planos odontológicos por determinação da Lei n° 9.656 de 3 de junho de 1998, sendo responsável em promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais, a relação entre prestadoras e consumidores e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

Entre suas competências estão:
1. Fiscalização da atuação das operadoras (empresas) de planos de saúde/odontológico e do cumprimento da lei;
2. Regulação da relação das operadoras com os prestadores de serviço (médicos, laboratórios e hospitais) e consumidores;
3. detalhar (normatizar) aspectos da Lei de Planos de Saúde, quando necessário e permitido;
4. Autorizar reajustes das mensalidades dos planos individuais e familiares; entre outras atribuições descritas em lei.

▶️ Mas na prática, o que isso significa? Os planos de saúde “antes da Lei” possuem restrições de cobertura. Como são anteriores à legislação que regulamenta o setor, a cobertura é exatamente a que consta no contrato e as exclusões estão expressamente relacionadas.
👍Já os planos “novos ou regulamentados” proporcionam aos consumidores a cobertura assistencial definida pela Agência Nacional de Saúde (ANS) relativa a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), além de outras garantias.

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Conjunto das medidas legais ou regulamentares que regem um assunto, uma instituição ou um instituto.

⚠️ A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde do Brasil, que regula o mercado de planos privados de saúde e planos odontológicos por determinação da Lei n° 9.656 de 3 de junho de 1998, sendo responsável em promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais, a relação entre prestadoras e consumidores e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

Entre suas competências estão:
1. Fiscalização da atuação das operadoras (empresas) de planos de saúde/odontológico e do cumprimento da lei;
2. Regulação da relação das operadoras com os prestadores de serviço (médicos, laboratórios e hospitais) e consumidores;
3. detalhar (normatizar) aspectos da Lei de Planos de Saúde, quando necessário e permitido;
4. Autorizar reajustes das mensalidades dos planos individuais e familiares; entre outras atribuições descritas em lei.

▶️ Mas na prática, o que isso significa? Os planos de saúde “antes da Lei” possuem restrições de cobertura. Como são anteriores à legislação que regulamenta o setor, a cobertura é exatamente a que consta no contrato e as exclusões estão expressamente relacionadas.
👍Já os planos “novos ou regulamentados” proporcionam aos consumidores a cobertura assistencial definida pela Agência Nacional de Saúde (ANS) relativa a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), além de outras garantias.

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👉 Você sabia que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cumprirem prazos máximos para atendimento?

✅️ Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia - 7 dias úteis
✅️ Consulta nas demais especialidades - 14 dias úteis
✅ Consulta/ sessão com fonoaudiólogo / nutricionista / psicólogo / fisioterapia / terapeuta ocupacional - 10 dias úteis
✅️ Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial - 3 dias úteis
✅️ Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial - 10 dias úteis
✅️ Procedimentos de alta complexidade (PAC) - 21 dias úteis
✅️ Atendimento em regime de internação eletiva - 21 dias

🚫 ATENÇÃO: Caso você identifique que os prazos não estejam sendo cumpridos, entre em contato com o órgão regulamentador.
DISQUE ANS: 0800 701 9656

DICA: Sempre que existir a necessidade de antecipar uma consulta (agendada) ou não concorde com as datas disponíveis, registre uma manifestação junto a operadora.
Anote o protocolo da solicitação e aguarde retorno com a análise do seu pedido.

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👉 Você sabia que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cumprirem prazos máximos para atendimento?

✅️ Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia - 7 dias úteis
✅️ Consulta nas demais especialidades - 14 dias úteis
✅ Consulta/ sessão com fonoaudiólogo / nutricionista / psicólogo / fisioterapia / terapeuta ocupacional - 10 dias úteis
✅️ Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial - 3 dias úteis
✅️ Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial - 10 dias úteis
✅️ Procedimentos de alta complexidade (PAC) - 21 dias úteis
✅️ Atendimento em regime de internação eletiva - 21 dias

🚫 ATENÇÃO: Caso você identifique que os prazos não estejam sendo cumpridos, entre em contato com o órgão regulamentador.
DISQUE ANS: 0800 701 9656

DICA: Sempre que existir a necessidade de antecipar uma consulta (agendada) ou não concorde com as datas disponíveis, registre uma manifestação junto a operadora.
Anote o protocolo da solicitação e aguarde retorno com a análise do seu pedido.

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⚠️ Você sabia que a ANS, agência que regula os planos de saúde, realiza consultas públicas para que pessoas e organizações opinem sobre a incorporação de medicamentos, exames e procedimentos médicos? ...relacionadas a propostas de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

A Consulta pública tem como objetivo receber contribuições da sociedade e visam aprimorar as regras e coberturas de assistência aos beneficiários de planos de saúde.

Caso você já tenha passado por uma negativa de procedimento por não constar no ROL, essa é sua oportunidade para contribuir com melhorias no sistema.

A sua participação é muito importante!

Participe da consulta pública da ANS – Acompanhe nas rede sociais ou através do site:

www.ans.gov.br

⚠️ Você sabia que a ANS, agência que regula os planos de saúde, realiza consultas públicas para que pessoas e organizações opinem sobre a incorporação de medicamentos, exames e procedimentos médicos? ...relacionadas a propostas de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

A Consulta pública tem como objetivo receber contribuições da sociedade e visam aprimorar as regras e coberturas de assistência aos beneficiários de planos de saúde.

Caso você já tenha passado por uma negativa de procedimento por não constar no ROL, essa é sua oportunidade para contribuir com melhorias no sistema.

A sua participação é muito importante!

Participe da consulta pública da ANS – Acompanhe nas rede sociais ou através do site:

www.ans.gov.br

❓️Embora algumas empresas utilizem os termos auxílio funeral e assistência funeral como sinônimos, há diferenças entre os dois serviços.

1️⃣ O auxílio funeral funciona através de reembolso. Ou seja, quando ocorre um falecimento, os familiares precisam ir atrás de todos os trâmites legais para velório e sepultamento. E, ao final do processo, devem comprovar os custos para serem reembolsados, de acordo com o limite do valor contratado.

2️⃣ Já a assistência funeral é o amparo que as famílias precisam em um momento tão difícil, pois, basta comunicar o óbito à seguradora e ela providenciará toda a assistência necessária para a cerimônia funeral, traslado, preparação do corpo (tanatopraxia), urna, coroa de flores, local para velório, cortejo, entre outros serviços previamente negociados. Caso não haja acréscimos de serviços, no momento do óbito não há necessidade de negociação ou desembolso de qualquer valor adicional.
⭐️ Importante: A maioria dos seguros estabelecidos pelas empresas para seus funcionários, garante: tanto a cobertura da assistência funeral através da rede, como da opção do reembolso.

Solicite seu certificado e conheça as coberturas do seu seguro de vida em grupo.

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❓️Embora algumas empresas utilizem os termos auxílio funeral e assistência funeral como sinônimos, há diferenças entre os dois serviços.

1️⃣ O auxílio funeral funciona através de reembolso. Ou seja, quando ocorre um falecimento, os familiares precisam ir atrás de todos os trâmites legais para velório e sepultamento. E, ao final do processo, devem comprovar os custos para serem reembolsados, de acordo com o limite do valor contratado.

2️⃣ Já a assistência funeral é o amparo que as famílias precisam em um momento tão difícil, pois, basta comunicar o óbito à seguradora e ela providenciará toda a assistência necessária para a cerimônia funeral, traslado, preparação do corpo (tanatopraxia), urna, coroa de flores, local para velório, cortejo, entre outros serviços previamente negociados. Caso não haja acréscimos de serviços, no momento do óbito não há necessidade de negociação ou desembolso de qualquer valor adicional.
⭐️ Importante: A maioria dos seguros estabelecidos pelas empresas para seus funcionários, garante: tanto a cobertura da assistência funeral através da rede, como da opção do reembolso.

Solicite seu certificado e conheça as coberturas do seu seguro de vida em grupo.

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O Protocolo de Manchester trata-se de um método de triagem de pacientes que procuram o serviço de emergência. É usado para classificar os riscos e definir quais são os pacientes que precisam de um atendimento prioritário.

Ao chegar na unidade de saúde, os pacientes passam por esse processo de triagem, que identifica o nível de gravidade em cada caso.

Com base nessa avaliação, define-se a ordem de atendimento para garantir que as emergências sejam recebidas primeiro.

O sistema de classificação de risco neste protocolo de triagem funciona por meio da divisão por cinco cores, responsáveis por indicar o risco de cada quadro clínico.

Vale destacar que essa etapa não determina um diagnóstico para o paciente, ela apenas tem a função de verificar o nível de risco.

🟥 Emergência: 0min
Atendimento imediato.
🟧 Muito Urgente: 10min
Necessitam de atendimento praticamente imediato.
🟨 Urgente: 50min
Necessitam de atendimento rápido, mas podem aguardar.
🟩 Pouco Urgente: 120min
Podem aguardar atendimento ou serem encaminhado para outros serviços de saúde.
🟦 Não Urgente: 240min
Podem aguardar atendimento ou serem encaminhados para outros serviços de saúde.

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O Protocolo de Manchester trata-se de um método de triagem de pacientes que procuram o serviço de emergência. É usado para classificar os riscos e definir quais são os pacientes que precisam de um atendimento prioritário.

Ao chegar na unidade de saúde, os pacientes passam por esse processo de triagem, que identifica o nível de gravidade em cada caso.

Com base nessa avaliação, define-se a ordem de atendimento para garantir que as emergências sejam recebidas primeiro.

O sistema de classificação de risco neste protocolo de triagem funciona por meio da divisão por cinco cores, responsáveis por indicar o risco de cada quadro clínico.

Vale destacar que essa etapa não determina um diagnóstico para o paciente, ela apenas tem a função de verificar o nível de risco.

🟥 Emergência: 0min
Atendimento imediato.
🟧 Muito Urgente: 10min
Necessitam de atendimento praticamente imediato.
🟨 Urgente: 50min
Necessitam de atendimento rápido, mas podem aguardar.
🟩 Pouco Urgente: 120min
Podem aguardar atendimento ou serem encaminhado para outros serviços de saúde.
🟦 Não Urgente: 240min
Podem aguardar atendimento ou serem encaminhados para outros serviços de saúde.

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Plano de extensão para funcionários demitidos (Plano Inativos).

O ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa, que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde, tem o direito de manter as mesmas coberturas assistenciais de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho.

A manutenção no plano será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano, com um mínimo assegurado de seis e um máximo de 24 meses.

A empresa empregadora é obrigada a ofertar o plano desde que o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admitido em novo emprego.

⚠️ IMPORTANTE: O ex-empregado assume 100% do valor da mensalidade e coparticipação a partir da sua adesão ao plano de extensão.

✅️ CRITÉRIOS NECESSÁRIOS.

1. Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício.
2. Ter sido demitido sem justa causa.
3. Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde. "Aplica-se exclusivamente sobre o valor da mensalidade do titular".
4. Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde.

Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da rescisão de trabalho com o empregador.

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Plano de extensão para funcionários demitidos (Plano Inativos).

O ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa, que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde, tem o direito de manter as mesmas coberturas assistenciais de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho.

A manutenção no plano será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano, com um mínimo assegurado de seis e um máximo de 24 meses.

A empresa empregadora é obrigada a ofertar o plano desde que o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admitido em novo emprego.

⚠️ IMPORTANTE: O ex-empregado assume 100% do valor da mensalidade e coparticipação a partir da sua adesão ao plano de extensão.

✅️ CRITÉRIOS NECESSÁRIOS.

1. Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício.
2. Ter sido demitido sem justa causa.
3. Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde. "Aplica-se exclusivamente sobre o valor da mensalidade do titular".
4. Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde.

Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da rescisão de trabalho com o empregador.

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A SUSEP - Superintendência de Seguros Privados - é uma autarquia vinculada ao Ministério da Fazenda, responsável pelo controle e fiscalização dos mercados de seguro, (seguro de vida), previdência privada aberta, capitalização e resseguro no Brasil.

ATRIBUIÇÕES DA SUSEP

✅️ Fiscalizar a constituição, organização, funcionamento e operação das Sociedades Seguradoras, de Capitalização, Entidades de Previdência Privada Aberta e Resseguradores, na qualidade de executora da política traçada pelo CNSP;
✅️ Atuar no sentido de proteger a captação de poupança popular que se efetua através das operações de seguro, previdência privada aberta, de capitalização e resseguro;
Zelar pela defesa dos interesses dos consumidores dos mercados supervisionados;
✅️ Promover o aperfeiçoamento das instituições e dos instrumentos operacionais a eles vinculados, com vistas à maior eficiência do Sistema Nacional de Seguros Privados e do Sistema Nacional de Capitalização;
✅️ Promover a estabilidade dos mercados sob sua jurisdição, assegurando sua expansão e o funcionamento das entidades que neles operem;
✅️ Zelar pela liquidez e solvência das sociedades que integram o mercado;
✅️ Disciplinar e acompanhar os investimentos daquelas entidades, em especial os efetuados em bens garantidores de provisões técnicas;
✅️ Cumprir e fazer cumprir as deliberações do CNSP e exercer as atividades que por este forem delegadas;
✅️ Prover os serviços de Secretaria Executiva do CNSP.

Portanto, seu seguro de vida em grupo é fiscalizado e protegido pelos órgãos regulamentadores.

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A SUSEP - Superintendência de Seguros Privados - é uma autarquia vinculada ao Ministério da Fazenda, responsável pelo controle e fiscalização dos mercados de seguro, (seguro de vida), previdência privada aberta, capitalização e resseguro no Brasil.

ATRIBUIÇÕES DA SUSEP

✅️ Fiscalizar a constituição, organização, funcionamento e operação das Sociedades Seguradoras, de Capitalização, Entidades de Previdência Privada Aberta e Resseguradores, na qualidade de executora da política traçada pelo CNSP;
✅️ Atuar no sentido de proteger a captação de poupança popular que se efetua através das operações de seguro, previdência privada aberta, de capitalização e resseguro;
Zelar pela defesa dos interesses dos consumidores dos mercados supervisionados;
✅️ Promover o aperfeiçoamento das instituições e dos instrumentos operacionais a eles vinculados, com vistas à maior eficiência do Sistema Nacional de Seguros Privados e do Sistema Nacional de Capitalização;
✅️ Promover a estabilidade dos mercados sob sua jurisdição, assegurando sua expansão e o funcionamento das entidades que neles operem;
✅️ Zelar pela liquidez e solvência das sociedades que integram o mercado;
✅️ Disciplinar e acompanhar os investimentos daquelas entidades, em especial os efetuados em bens garantidores de provisões técnicas;
✅️ Cumprir e fazer cumprir as deliberações do CNSP e exercer as atividades que por este forem delegadas;
✅️ Prover os serviços de Secretaria Executiva do CNSP.

Portanto, seu seguro de vida em grupo é fiscalizado e protegido pelos órgãos regulamentadores.

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➡️ Prótese: As próteses são desenvolvidas com perfeição para substituir a falta de dentes e podem ser facilmente retiradas (móvel). Seu uso inicial pode causar um estranhamento para paciente pois ela não é tão firme, mas cumpre a missão de devolver um sorriso perfeito e auxiliar na mastigação e consequentemente digestão.

➡️ Implante: O implante dentário é um dispositivo altamente tecnológico, formado por duas partes: um pino de titânio, que tem o papel de raiz do dente e é fixado no osso da mandíbula ou maxilar; funciona como o dente artificial.
Sua vantagem é que ele apresenta a mesma resistência, durabilidade e aparência de um dente natural. Com isso, a pessoa pode mastigar e fazer a limpeza bucal normalmente.

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➡️ Prótese: As próteses são desenvolvidas com perfeição para substituir a falta de dentes e podem ser facilmente retiradas (móvel). Seu uso inicial pode causar um estranhamento para paciente pois ela não é tão firme, mas cumpre a missão de devolver um sorriso perfeito e auxiliar na mastigação e consequentemente digestão.

➡️ Implante: O implante dentário é um dispositivo altamente tecnológico, formado por duas partes: um pino de titânio, que tem o papel de raiz do dente e é fixado no osso da mandíbula ou maxilar; funciona como o dente artificial.
Sua vantagem é que ele apresenta a mesma resistência, durabilidade e aparência de um dente natural. Com isso, a pessoa pode mastigar e fazer a limpeza bucal normalmente.

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Como funciona a cobertura Invalidez Funcional por Doença (IFPD)?

▶️ A invalidez funcional é uma condição de saúde na qual o segurado perde a capacidade (permanente) de vida independente. Isto é, perde a capacidade de viver sem o auxílio de outras pessoas.

Portanto, a invalidez funcional por doença se dá quando o segurado não consegue mais se locomover, fazer suas tarefas diárias como higiene pessoal e alimentação sem ajuda de terceiros.

Lembre-se: Não basta contrair uma doença para recebê-lo, é preciso que seja uma doença muito grave e que ocasione a invalidez funcional do segurado.

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Como funciona a cobertura Invalidez Funcional por Doença (IFPD)?

▶️ A invalidez funcional é uma condição de saúde na qual o segurado perde a capacidade (permanente) de vida independente. Isto é, perde a capacidade de viver sem o auxílio de outras pessoas.

Portanto, a invalidez funcional por doença se dá quando o segurado não consegue mais se locomover, fazer suas tarefas diárias como higiene pessoal e alimentação sem ajuda de terceiros.

Lembre-se: Não basta contrair uma doença para recebê-lo, é preciso que seja uma doença muito grave e que ocasione a invalidez funcional do segurado.

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